区政府发〔2018〕61号
各乡镇人民政府、街道办事处，区直有关部门：
《西峰区城乡居民医疗救助实施办法》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
庆阳市西峰区人民政府
2018年4月23日
西峰区城乡居民医疗救助实施办法
第一章 总 则
第一条 为落实城乡医疗救助制度，健全完善我区城乡医疗救助体系，提高城乡困难群众医疗救助水平，充分发挥制度效应，有效缓解困难群众医疗费用压力，根据《庆阳市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》和《庆阳市城乡医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接管理办法》，结合我区实际，特制定本实施办法。
第二条 坚持托住底线、保主保重、统筹衔接、公开公正、高效便捷的基本原则，对经基本医疗保险、大病保险报销后仍有困难的救助对象，通过医疗救助与大病保险在政策、对象、服务、监管等方面的有效衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，保障困难群众基本医疗权益。
第三条 城乡医疗救助应遵循下列基本原则：
（一）属地管理的原则；
（二）分类救助、突出重点的原则；
（三）与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城乡居民大病保险相结合的原则；
（四）坚持救助水平与我区经济社会发展水平和财政支付能力相适应的原则；
（五）公开、公平、公正、及时的原则。
第二章 资助参加基本医疗保险
第四条 对低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口、在乡享受定补的优抚对象（含在乡的七至十级残疾军人、“三属”、农村籍原8023部队退役人员、参战退役人员、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人）、参加基本医疗保险的个人缴费部分，用医疗救助资金进行补贴，确保将其纳入基本医疗保险和大病保险范围。
第五条 对城乡低保全额保障对象（城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象）、特困供养人员、孤儿、在乡的七至十级残疾军人、“三属”、参战退役人员、农村籍原8023部队退役人员的个人缴费部分给予全额资助；低保对象中的二类保障对象个人缴费部分按30%资助；低保对象中的三、四类保障对象、城市低保差额保障对象个人缴费部分按15%资助；建档立卡贫困人口（与重点救助对象未重合的建档立卡贫困人口）、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人参加基本医疗保险的个人缴费部分按15%资助。
第六条对按规定纳入全额资助范围的人员，基本医疗保险经办机构不征缴参保费用，由区民政局和区社会救助局将资助的人员信息、资助标准及资金总量等情况提供给区财政局，经审核后从“城乡医疗救助基金专户”中将资助资金核拨至“城镇居民基本医疗保险专户”或“新型农村合作医疗专户”；对按规定纳入定额资助范围的人员，由该家庭先行到相应的医保经办机构全额缴纳参保费用，区社会救助局再根据基本医保经办机构提供的缴费凭证或花名册将资助资金通过银行发放到该家庭“一折统”账户。
第七条 区民政、扶贫、城乡居民基本医保管理等部门要加强救助对象信息传递，根据基本医疗保险缴费时限的相关规定，资助对象应当按期缴纳参加基本医疗保险费用，民政（社会救助）部门将予以资助。资助下一年度参加医疗保险的城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、在乡享受定补的优抚对象（含在乡的七至十级残疾军人、“三属”、农村籍原8023部队退役人员、参战退役人员、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人）名单以当年9月份发放保障资金花名册人员名单为准；资助建档立卡贫困人口参加基本医疗保险人员以当年9月30日前建档立卡人员名单为准。建档立卡贫困人口基本信息由区扶贫办于每年9月30日前向区民政局提供。区民政局（社会救助局）于每年12月底前完成资助参加基本医疗保险工作。
第三章 医疗救助对象、范围、标准
第八条 救助对象为持有西峰区常住户口，因患病造成生活困难的以下几类城乡贫困居民：
（一）城乡居民最低生活保障对象；
（二）城乡特困供养对象；
（三）低收入家庭中的患病对象；
（四）建档立卡贫困家庭中的重特大疾病患者;
（五）民政部门认定的其他对象。
原则上家庭人均收入低于当地低保标准150%的均作为低收入家庭给予相应医疗救助。
第九条 救助标准。根据救助对象的不同，分为以下几个救助标准：
（一）城乡最低生活保障对象
城乡低保对象个人实际支付的合规住院医疗费用（是指患者的住院医疗费扣除其基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险和商业保险等金额后剩余的部分）按70%的比例予以救助；实际支付的非合规住院医疗费用年累计在2000元以上的，救助标准为：
2千元以上不满1万元的，按40%救助；
1万元以上不满2万元的，按50%救助；
2万元以上不满4万元的，按60%救助；
4万元以上的按70%救助。
年度最高救助限额为3万元。
（二）城乡特困供养对象
1.城乡特困供养对象的住院费用经基本医保、大病保险报销后剩余部分医疗费用实行实报实销。
2.城乡特困供养对象因病在定点医疗机构治疗产生的门诊费用在500元以上的，按照20%给予救助，年救助金额不超过2000元。
（三）低收入家庭中的患病对象
低收入家庭中的患病对象个人实际支付的住院医疗费用（是指患者的住院医疗费扣除其基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险和商业保险等金额后剩余的部分）年累计在1万元以上的，救助标准为：
1万元以上不满2万元的，按20%救助；
2万元以上不满3万元的，按25%救助；
3万元以上不满4万元的，按30%救助；
4万元以上不满5万元的，按35%救助；
5万元以上不满6万元的，按40%救助；
6万元以上的按45%救助。
年度最高救助限额为3万元。
第十条 医疗救助对象中患有51种重特大疾病的城乡低保对象个人实际支付的合规住院医疗费用按80%的比例予以救助；非合规住院医疗费用在原救助比例的基础上上浮5%。低收入家庭和建档立卡贫困家庭患病对象个人实际支付的合规住院医疗费用按40%的比例予以救助，非合规住院费用按低收入家庭患病对象的救助比例救助，年度最高救助限额为6万元。
第十一条 医疗救助对象中患有51种重特大疾病、罕见病、慢性病，需长期门诊治疗的，以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，经基本医保报销后，可将门诊费用纳入医疗救助，救助标准为：
2千元以上不满1万元的，按30%救助；
1万元以上的，按40%救助。
年度最高救助限额为8千元。
第十二条 下列情形发生的医疗费用不属于本办法救助范围：
（一）城镇职工医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录以外的费用；
（二）因自杀、自残、打架斗殴、酗酒，吸毒等违法行为产生的医疗费用；
（三）因交通事故、医疗事故产生的有偿责任方的医疗费用；
（四）因整容、矫形、减肥、增高和保健、康复等生产的费用；
（五）在非定点医疗机构就医或者自行购买药品发生的费用；
（六）超过规定时限，即跨年度申报的医疗费用（上年12月份大病保险出具的报销凭证可在下年度第一季度内申报）;
（七）民政部门认定的其他不予医疗救助的情形。
第四章 医疗救助与大病保险有效衔接
第十三条 全区大病保险筹资标准按省市要求执行，实行城乡居民重特大疾病患者的高额医疗费用再报销政策。
第十四条 对城乡居民大病患者在执行现有政策的基础上，经现行基本医疗保险、大病保险报销后，自负合规医疗费用超过3万元以上的部分（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销。报销比例为：0-1万元（含1万元）报销80%；1-2万元（含2万元）报销90%；2-5万元（含5万元）报销95%；超过5万元报销98%，报销金额上不封顶。
第十五条 低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口大病保险起付线由5000元降低至3000元。
第十六条 按照“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销。
第十七条 年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险报销起付线的，要在基本医疗保险报销后，剩余合规医疗费用按次及时给予医疗救助。
第十八条 单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的，应即时启动大病保险报销，并按规定对经基本医疗保险、大病保险报销后的剩余合规医疗费用给予医疗救助。
第十九条 年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的，要分别核算大病保险报销和医疗救助基数，其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数；医疗救助以基本医疗保险、大病保险报销后的剩余多次累计个人自负合规医疗总费用作为救助基数，对照医疗救助起付线和年度最高救助限额，分类分档核算救助额度，并扣减已按次支付的医疗救助费用。
第五章 申请、审批及发放
第二十条 申请医疗救助必须由户主或其他主要家庭成员向区社会救助局（城市居民）或户口所在地的乡镇（农村居民）提出书面申请，并填写《西峰区城乡居民医疗救助申请审批表》。
申请医疗救助者应提供以下资料（一式一份）:
（一）患者身份证、全家户口簿、西峰区城乡居民最低生活保障金领取证或特困供养证复印件，患者一寸免冠照片；
（二）城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险报销凭证、大病保险报销凭证原件及各种商业保险赔付金证明材料；
（三）每次住院后医院出具的诊断证明、病案首页、入院出院证明、住院费用结算单复印件；
（四）其他需要提供的材料。
第二十一条 符合医疗救助条件的对象，应以报销凭证出具日期为准，在3个月内提出申请，区社会救助局每季度审批一次，城市低保服务大厅、各乡镇接到救助申请后，对申请事项的真实性进行审核，符合条件的指导申请人填写《西峰区城乡居民医疗救助申请审批表》，并签署意见，报区社会救助局审批，救助资金通过银行实行社会化发放。
第二十二条 区社会救助局应当建立健全医疗救助档案，做到一户一档，资料齐全，管理规范。
第二十三条 相关部门要紧密配合，积极推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，实现资源协调、信息共享、结算同步。
第六章 资金来源及使用
第二十四条 城乡医疗救助资金按下列渠道筹集：
（一）中央和省、市下拨的城乡医疗救助资金；
（二）区财政按照当地城乡人口人均每年不低于l元的标准列支的资金；
（三）区福利彩票公益金每年按1％提取的资金；
（四）社会捐助资金。
第二十五条 区财政局要设立城乡居民医疗救助资金专户，并设立专帐，按时办理资金筹集和拨付；区社会救助局要建立相应的资金支出专户，办理资金的核拨、支付等业务。
第二十六条 区社会救助局每季度向市社会救助局报告一次接受医疗救助的人数和金额。医疗救助资金的筹集、使用及发放情况，接受审计、监察、财政等部门监督检查，定期向社会公布。
第七章 组织领导
第二十七条 城乡居民医疗救助工作在区政府的领导下，各相关单位要各司其职，各负其责，加强沟通协调，积极配合，共同抓好落实。
第二十八条 定点医疗救助机构确定为区人民医院、市人民医院（不含分院）、市中医院、市老年医院、市妇幼保健院、红十字医院、各乡镇卫生院，赴外地就医必须是省级以上医院。
第二十九条 卫生计生、医疗保险等部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用，并向民政部门提供明确区分合规住院医疗费用和非合规住院医疗费用补偿凭证。
第三十条 商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付、高效服务。
第三十一条 区社会救助局具体负责全区城乡医疗救助工作的管理和实施，要认真做好调查研究和建章立制等工作。
第三十二条 区财政局负责医疗救助基金的列支筹措，并依据区社会救助局的审核意见，负责救助资金的及时核拨和监管工作。
第八章 监督检查
第三十三条 审计、监察部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查，对工作中出现的违法违纪问题，要依法依纪严肃追究有关人员责任。
第三十四条 对玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助资金的工作人员，依照规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追求刑事责任。
第三十五条 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助的居民，数额较小的由民政部门负责追回医疗救助金，骗取医疗救助资金数额较大的，将依法起诉法院追究其法律责任。
第九章 附 则
第三十六条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期限五年。